申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
金属与非金属矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
申 请 书
申请单位
取证单位
经 办 人
联系电话
填写日期
国家安全生产监督管理局制样
填 写 说 明
一、本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许可证；也适用于依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十一条的规定申请办理安全生产许可证的延期手续。
二、申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、图纸。
三、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
四、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
五、申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写方法：
1．具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证，只填写“申请单位”栏的内容，不需填写“取证单位”栏的内容。
2．企业为其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证，“申请单位”指具有法人资格的矿山企业，“取证单位”指其所属独立生产系统。
3．只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产许可证，“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿山企业。
六、申请书表格中的申请单位的“名称”栏，应当填写工商登记名称；申请单位的“地址”栏，应当填写工商登记地址；取证单位的“名称”栏，应当填写全称；取证单位的“地址”栏，应当填写所在地详细地址；“经济类型”栏，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写；“联系电话”栏应当填写固定电话号码；
七、申请书表格中的“矿山类型”栏，应当填写露天开采、地下开采、独立尾矿库、地质勘探、采掘施工等内容；
八、申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分别填写地质勘探作业、采掘施工作业、铁矿开采（开采矿种名称应与《采矿许可证》一致）、尾矿库运营等。
九、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。
申
请
单
位 |
名称 |
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地址 |
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邮政编码 |
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从业人数 |
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专职安全员人数 |
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工商注册号 |
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登记日期 |
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登记机关 |
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主要负责人 |
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经济类型 |
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联系人 |
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联系电话 |
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取
证
单
位 |
名称 |
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地址 |
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主要负责人 |
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邮政编码 |
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联系人 |
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联系电话 |
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开采矿种 |
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矿山类型 |
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生产能力 |
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从业人数 |
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专职安全员人数 |
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采矿许可证 |
发证机关 |
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证 号 |
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投产日期 |
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设计服务年限 |
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投产验收单位 |
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验 收 文 号 |
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申请许可范 围 |
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取证单位
意 见 |
主要负责人（签字）： （单位盖章）
年 月 日 |
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申请单位
意 见 |
法定代表人（签字）： （单位盖章）
年 月 日 |
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附 件
申请企业提供《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》规定的相关文件、资料和图纸，其中下列文件、资料和图纸由发证机关存档：
一、依法应取得的勘探许可证、采矿许可证、营业执照复印件。
二、企业负责人、安全管理人员安全考核合格证明。
三、特种作业人员操作资格证书证明。
四、从业人员安全教育培训考核合格证明。
五、工伤保险单复印件。
六、矿山生产系统的安全评价报告。
七、事故应急救援预案。
八、其他需要存档的材料。
